Страховой представитель в сфере обязательного медицинского страхования. Кто это?

Институт страховых представителей начал работу в системе ОМС с 1 июля 2016 года, хотя защитой прав пациентов страховые медицинские организации занимались всегда. Это важный шаг в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных.

Страховой представитель – сотрудник страховой медицинской организации, осуществляющий сопровождение застрахованного лица в системе ОМС. Если у гражданина есть медицинский полис, то у него должен быть и страховой представитель, к которому застрахованный на всех этапах получения медицинской помощи сможет обратиться за помощью. Страховой представитель должен помочь в выборе медицинской организации и врача, отследить процесс лечения застрахованного, проконтролировать прохождение им диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, в рамках своей компетенции оказать правовую поддержку и при необходимости инициировать организацию экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Социальный видеоролик Федерального фонда ОМС «Страховые представители»

Страховые медицинские организации обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей трех уровней. Трёхступенчатая система страховых представителей должна развернуть здравоохранение лицом к пациенту.

Первый уровень – это специалисты контакт-центров, которые консультируют застрахованных по телефону, напоминают им о предстоящей диспансеризации и спрашивают пациентов о качестве оказанной им медицинской помощи. Чтобы обратиться к страховому представителю 1-го уровня достаточно позвонить на телефон «горячей линии» своей страховой медицинской организации. Звонок на «горячую линию» бесплатный, работает она круглосуточно, в том числе в выходные и праздничные дни.

Страховые представители второго уровня – это специально обученные сотрудники страховой медицинской организации, которые решают организационные вопросы, например, маршрутизация пациентов, контроль над процедурой диспансеризации, работа с жалобами. Данный уровень представителей работает с начала 2017 года.

Третий уровень – это квалифицированные специалисты - врачи страховой медицинской организации или эксперты качества медицинской помощи, деятельность которых направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи. Этот уровень страховых представителей планируется сформировать к 2018 году.

Таким образом, если Вы считаете, что ваши права на бесплатную медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования нарушены, например, в случае, если Вам отказали в прикреплении к медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи или не дали направление на бесплатное обследование, а предложили его пройти в частной медицинской организации на платной основе, то Вам стоит обратиться к вашему страховому представителю.

Напоминаем, что у нас также работает Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования "Здоровье жителей среднего Урала", где по бесплатному номеру 8-800-1000-153  специалисты ответят на ваши вопросы и дадут информационные консультации по разным вопросам.